Bariatria ratunek dla chorobliwie otyłych

Otyłość to plaga XXI w. Gdy nadprogramowe kilogramy zamieniają się w otyłość olbrzymią, a diety nie przynoszą efektów, ratunkiem staje się chirurgiczne leczenie otyłości. W Olsztynie takich operacji przeprowadza się ok. 500 rocznie – najwięcej w całej Polsce.

O otyłości, konsekwencjach z nią związanych oraz zabiegach bariatrycznych, czyli chirurgicznym leczeniu otyłości opowiada dr hab. n. med. Maciej Michalik, prof. UWM, kierownik Katedry Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Wieku Podeszłego Wydziału Lekarskiego znajdującej się w Miejskim Szpitalu Zespolonym.

- Panie Profesorze, dlaczego osoby otyłe trzeba operować? Nie wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać?

- Bo otyłość jest chorobą. W Polsce ciągle funkcjonuje stereotypowe podejście do otyłości. Osoba otyła kojarzona jest z kimś kto ma słabą wolę, obżera się i nie rusza. A co zrobić w takiej sytuacji, gdy na przykład wśród naszych pacjentów była mistrzyni olimpijska, która codziennie trenowała 8 godzin? Co miałem jej zalecić? Żeby po 8 godzinach treningu poszła na siłownię poćwiczyć dodatkowe 2 godziny? Albo co mam powiedzieć pracownikowi fizycznemu, który 8 godzin dziennie, np. przerzuca ciężary? Drugi wspomniany element to obżarstwo. Kompulsywne objadanie się jest elementem choroby, ale ono nie wynika ze słabej woli człowieka, tylko z tego, że osoba otyła ma na przykład wysoki poziom wydzielania greliny, czyli hormonu głodu, który każe jeść. To nie jest tak, że osoby szczupłe mają bardzo silną wolę. One po prostu mają niski poziom greliny. Więc to nie ma nic wspólnego z silną czy słabą wolą. To jest zwyczajna fizjologia czy też w tym przypadku patofizjologia. Otyłość jest chorobą złożoną, na którą się składa genetyka, zaburzenia termoregulacji, zaburzenia przemiany lipidów, wspomniana wcześniej grelina, która należy do inkretyn – hormonów jelitowych. Takich inkretyn są setki. One są wzajemne powiązane, ale nie są jeszcze do końca poznane. Wiemy natomiast, że osoba otyła, nie ma żadnego wpływu na to, jak funkcjonują jej inkretyny, nie tylko grelina.

- Czyli osoba z otyłością olbrzymią nie jest w stanie sama schudnąć?

- Nie jest w stanie. U 92% osób dochodzi do nawrotów po leczeniu zachowawczym. To jest choroba i nie ma leczenia zachowawczego. Wyliczono, że osoba otyła zanim zgłosi się do bariatry przechodzi średnio 18 terapii odchudzających. One zawsze kończą się tak samo – efekt odbicia, efekt jojo i dołożenie paru kilogramów dodatkowych. Dzieje się tak, ponieważ odchudzanie, czyli de facto głodzenie, odczytywanie jest przez organizm jak wyniszczenie. Organizm automatycznie uruchamia mechanizmy zapobiegające wyniszczeniu, chociażby zwiększając poziom greliny. Otyłość można porównać do śnieżnej kuli. Załóżmy, że ktoś ma BMI, czyli indeks masy ciała 30. Za 2 lata nie będzie miał 27, tylko 34, a za kolejne już 38, bo ilość pokarmu, którą trzeba wchłonąć, żeby uzyskać dobre samopoczucie robi sie coraz większa. A ponieważ w tej chwili nie ma żadnego leczenia zachowawczego, trzeba leczyć operacyjnie.

- Dlaczego należy leczyć otyłość?

- Ponieważ otyłość skraca życie. Jest taką chorobą matką, która powoduje wiele innych chorób, np. nadciśnienie, cukrzycę typu II, bezdech senny i zwiększa o 7% wystąpienie choroby nowotworowej. U kobiet mogą pojawić się zaburzenia miesiączkowania, problemy z zajściem w ciążę i zaburzenia endokrynologiczne. Niestety otyłe kobiety też są częściej narażone na wystąpienie choroby nowotworowej: raka jajnika, macicy, ale także raka nerki, pęcherzyka żółciowego, wątroby, jelita grubego. Wszystko to sprawia, że osoby otyłe żyją krócej. Skandynawskie badanie SOS, wykazało, że otyłość potrafi skrócić ludzkie życie nawet o 8-20 lat. Z kolei w Kanadzie zbadano 5 tys. osób otyłych, które poddały się operacji i 5 tys. osób, które nie poddały się zabiegowi. Ich losy śledzono przez 5 lat. Okazało się, że śmiertelność w grupie osób otyłych operowanych jest o 89% mniejsza niż w grupie osób otyłych nieoperowanych. I my to widzimy na co dzień. Widzimy to niestety w formie tragicznej. Zapisali się do nas siostra z bratem, siostra 30 lat, brat – 33. Niestety, na wizytę przyszła już sama siostra, bo brat się położył spać i rano się już nie obudził. To jest tak zwana nagła śmierć sercowa. Dlatego chirurgia bariatryczna może być jedynym ratunkiem. Kolejna kwestia to jakość życia osoby otyłej – począwszy od kupowania ubrań, poprzez współżycie seksualne, kończąc na akceptacji w grupie środowiskowej. Operujemy również dzieci, a wiemy jak dzieci potrafią być okrutne. Wyzywanie, naśmiewanie się z osoby otyłej jest stałym elementem, o którym rozmawiamy z pacjentami. Nie wolno traktować otyłości, jako coś dobrego, coś co akceptujemy. To jest tak, jakby powiedzieć, że czuję się fantastycznie ze swoim rakiem. Otyłość jest taką samą chorobą, jak rak, przepuklina, zapalenie wyrostka, żylaki, refluks czy angina. To choroba, jak każda inna. Choroba która wymaga leczenia.

- Jakie są wskazania do przeprowadzenia operacji bariatrycznej?

- BMI, czyli indeks masy ciała musi wynosić 40. Jest to otyłość III stopnia zwana też otyłością olbrzymią. Do zabiegu mogą zostać zakwalifikowane także osoby z BMI 35, ale dodatkowo muszą mieć przynajmniej jedną chorobę towarzyszącą, np. cukrzycę. Przeciwwskazaniem do operowania są uzależnienia oraz choroba psychiczna, ale jedynie w fazie ostrej.

- Jak wygląda taka operacja?

- Operacja bariatryczna, nazywana jest często przez pacjentów zmniejszeniem żołądka. I rzeczywiście żołądek jest bardzo zmniejszony. Jego objętość zmniejsza się o ok 85%. Ale to nie chodzi tylko o to, że o te 85% pacjent mniej je i dlatego chudnie. Z żołądka wycinane są te fragmenty, które odgrywają istotną rolę w przyjmowaniu pokarmów, np. dno żołądka, gdzie wydzielana jest grelina. Czyli po operacji poziom greliny spada. Operacje bariatryczne wykonywane są metodą laparoskopową. Jest to technika minimalnie inwazyjna. Nie ma przy niej rany, ani dolegliwości związanych z klasyczną chirurgią. Wybór tej techniki powoduje również to, że wszystkie funkcje narządów jamy brzuszne nie są tak upośledzone, jak po operacji otwartej. Nie ma na przykład niedrożności porażennej, która występuje po klasycznej operacji i trwa od 1 do 4 dni. Tak robi się na całym świecie. To jest tzw. program ERAS, czyli przyspieszonego zdrowienia po chirurgii. Pacjent już 2 godziny po zabiegu może pić wodę i wstać. Zachęcamy nawet do tego, bo to sprawia, że pacjent szybciej dochodzi do siebie.

- Jak po takiej operacji człowiek się odżywia?

- Celem chirurgii bariatycznej nie jest zamiana życia w koszmar, że trzeba jeść same kiełki i pić wodę niegazowaną. Celem jej jest przywrócenie normalności życia. A normalnością nie jest spożywanie 3,5 czy 4,5 tys. kalorii dziennie. Normą dla kobiet i mężczyzn jest połowa tego. Odżywianie po operacji musi zawierać wszystkie podstawowe składniki diety – węglowodany, białka, tłuszcze, mikroelementy, ale w ilościach odpowiednich dla danej osoby.

- A co z chorobami, które towarzyszą otyłości?

- Utrzymujemy kontakt z naszymi pacjentami, bo chcemy wiedzieć, jak ich losy dalej wyglądają. Zadziwiającą rzeczą jest to, że niemal 100% pacjentów przestaje mieść problem z bezdechem sennym. W przeważającej większości przypadków pacjenci przestają mieć też problem z cukrzycą, a jeśli nawet nie – to przybiera ona znacznie łagodniejszą postać, łatwą do prowadzenia. To samo jeżeli chodzi o nadciśnienie. Wraca się też do normalnego ryzyka choroby nowotworowej. Pacjenci w ciągu miesiąca chudną nawet 10-15 kg. Jakość życia znacznie im się poprawia, a to z kolei nakręca pacjenta. Po operacji pacjenci  nam dziękują. Słyszymy: urodziłam się po raz drugi”, „dał mi pan nowe życie”.

- Taka operacja to jednak ingerencja w organizm, czy istnieje dużo ryzyko powikłań?

- Ludzie się boją chirurgii ogólnie, a chirurgii bariatrycznej boją się jeszcze bardziej. Z powodów dla mnie zupełnie niezrozumiałych. Statystyki mówią o tym, że ryzyko zgonu po operacji bariatrycznej jest mniej więcej takie, jak ryzyko po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego. Ale nikt się nie boi operacji wyrostka, bo to taki tam „wyrosteczek”. A te „wyrosteczki” też potrafią być różne. Jeżeli pacjent bariatryczny restrykcyjnie przestrzega zaleceń, spełnia wszystkie kryteria kwalifikacji do operacji, może bezpiecznie przejść zabieg.

Natomiast jest jedna rzecz, którą muszę podkreślić. Po operacji bariatrycznej największym zagrożeniem dla siebie jest sam pacjent. Jednym z elementów otyłości jest wcześniej wspomniane kompulsywne objadanie się. Nie raz, nie dwa i nie trzy opisywane były przypadki, kiedy pacjent w pierwszej dobie po zabiegu maszeruje do budki z kurczakami i zjada całego kurczaka. I chociaż sam zabieg jest mało inwazyjny, to jednak trzeba pamiętać, że jest to resekcja żołądka. Żołądek jest mniej więcej wielkości mojego kciuka. Czyli wepchnięcie całego kurczaka powoduje nieszczelność i rozerwanie szwów, a konsekwencje tego mogą być bardzo poważnie. W Polsce jest niewiele ośrodków bariatrycznych. Takich, które robią ponad 100 operacji rocznie jest może 6-7. U nas robi się ich najwięcej – ok. 500 rocznie. Twarde dane amerykańskie mówią, że im więcej takich zabiegów się wykonuje, tym lepiej, bo liczba powikłań zmniejsza się kilkukrotnie. Przyjeżdżają do nas ludzie z całego kraju. Jeśli coś złego zacznie się dziać to jesteśmy w stanie szybko zareagować i pomóc. Ale jeśli pacjent mieszka na drugim końcu Polski i nie ma tam ośrodka bariatrycznego, to jedyne, co może zrobić to udać się na pogotowie, a tam na 100% nie ma nikogo kto zna się na bariatrii.

- Mówił Pan, że największym zagrożeniem dla siebie jest sam pacjent, jak sobie zatem ma sobie radzić po zabiegu?

- Bardzo ważnym elementem chirurgii bariatrycznej są grupy wsparcia, które tworzą sami pacjenci. My również w nich uczestniczymy. Te spotkania są bardzo ciekawe. Pacjenci wspierają się, wymieniają doświadczeniami. Ważnym źródłem informacji jest także Internet. Zachęcam, żeby oglądać filmiki, zapoznawać się z opiniami pacjentów, można nawet zrobić sobie ranking ośrodków w Polsce, które przeprowadzają takie zabiegi.

- A czy jest możliwość, żeby pacjent po jakimś czasie po operacji znów zaczął tyć?

- Jest taka możliwość. Dotyczy to znacznej mniejszości pacjentów, ale zdarzają się takie przypadki. 70% pacjentów odnosi spektakularnie dobry efekt leczenia. Pozostałe osoby mogą nie osiągnąć odpowiedniej wagi lub zaczynają tyć. Wówczas nie przerywamy leczenia, ale je kontynuujemy. To tak, jak z nieodpowiednim doborem tabletek. Pierwszą operacją jest rękawowa resekcja żołądka. Jest to operacja łagodna i nie wywołuje deficytów we wchłanianiu. Ale jeśli nie zadziała, bo np. ktoś ma ektopowe miejsca wydzielania greliny, np. w dwunastnicy wówczas robi się mini gastric baypass, czyli operację wyłączającą część jelita czczego z wchłaniania pokarmu. Musimy się jeszcze liczyć z tym, że skóra po schudnięciu będzie wiotka, nie obkurczy się wystarczająco i potrzebna będzie operacja plastyczna. Usuwanie tzw. „fartuszków skórnych” także wykonujemy u nas w klinice.

Sylwia Zadworna